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#584 - Causas Principales De La Mala Salud, 04-Feb-1998

Una gran cantidad de estudios en Inglaterra y los EUA han mostrado
consistentemente que la posición de una persona en el orden social
afecta considerablemente su salud y su longevidad [1]. Ahora parece
estar bien establecido que la pobreza y la posición social son los
factores más importantes que determinan la salud --incluso más
importantes que el hábito de fumar [2].

Ha llevado mucho tiempo llegar a esta conclusión. En un estudio
británico de 1840, se observó que los "caballeros" en Londres vivían,
en promedio, el doble del tiempo que los "peones". Desde 1911, los
certificados de defunción británicos han sido codificados por clase
social, basados en la ocupación. (En los EUA, los certificados de
defunción están codificados por raza u origen étnico, sin referencia a
la clase social u ocupación). La base de datos británica de las
defunciones codificadas por clase ha permitido muchos estudios, los
cuales han demostrado consistentemente que una posición social más baja
está asociada con la muerte temprana.

Por ejemplo, en 1980, Sir Douglas Black, quien entonces era Presidente
del Colegio Real de Cirujanos (Royal College of Surgeons), publicó un
estudio que cubría el lapso de 1930-1970 en Inglaterra. En el
llamado "Reporte Black" se concluyó que "existen marcadas desigualdades
en la salud entre las clases sociales en Gran Bretaña".
Específicamente, las personas con ocupaciones no calificadas tenían una
posibilidad dos veces y media mayor de morir antes de su jubilación, en
comparación con los profesionales (abogados y médicos) [1].

Además, el Reporte Black mostró que, entre 1930 y 1970, la brecha en la
mortalidad entre ricos y pobres se había hecho más grande. En 1930, la
probabilidad de morir prematuramente era un 23% mayor para los
trabajadores no calificados que para los profesionales; mientras que en
1970, la probabilidad de morir prematuramente era un 61% mayor para los
trabajadores no calificados, que para los profesionales.

Varios estudios subsecuentes confirmaron los hallazgos del Reporte
Black y demostraron que, incluso dentro de grupos privilegiados,
aquellos con una posición más baja vivían vidas más cortas. En otras
palabras, la posición social afecta la salud incluso entre los
adinerados. Los llamados estudios Whitehall, en Inglaterra, examinaron
la salud de 10.000 empleados (civiles) del gobierno Británico durante 2
décadas y encontraron una diferencia del triple en la mortalidad entre
las posiciones laborales más altas y más bajas. Los estudios Whitehall
mostraron (y más tarde un estudio estadounidense confirmó) que los
factores de riesgo convencionales como el hábito de fumar, la obesidad,
la actividad física, la presión sanguínea y los niveles de colesterol
en la sangre podían explicar sólo un 25% a 35% de las diferencias en la
mortalidad relacionada con la posición laboral [2]. En otras palabras,
la posición social fue más importante en la determinación de la salud,
de lo que lo fueron todos los factores de riesgo convencionales.
Resumiendo: estar más abajo en la jerarquía lo enferma a usted y acorta
su vida.

Los investigadores han examinado la hipótesis opuesta, que quizás el
estado de salud determina la posición social --que estar enfermo lo
vuelve a usted pobre, en vez de ser al revés. Encontraron que esto
explica sólo aproximadamente un 10% de las disparidades en la salud
entre las posiciones sociales [1].

En los EUA, un estudio en Chicago durante los años de 1928 a 1932
examinó los certificados de defunción en relación al lugar de
residencia en el momento de la muerte. Chicago fue dividida en 5
niveles socioeconómicos según el promedio de los alquileres mensuales.
El estudio mostró una relación lineal: para personas de edades
similares, a mayor renta, menor mortalidad.

Este estudio se volvió a hacer en 1973, considerando los cambios entre
1930 y 1960. No hubo una "mejora relativa" en las décadas recientes
para quienes pagan los alquileres más bajos. Así que, aunque aumente el
nivel de vida general, quienes están más abajo en la escala de ingresos
mueren a edades más tempranas.

En 1986, investigadores del Centro Nacional de Estadísticas de la Salud
(National Center for Health Statistics) mostraron que los
estadounidenses con ingresos anuales de 9000 dólares o menos tenían una
mortalidad de 3 a 7 veces mayor (dependiendo del sexo y la raza) que
las personas con ingresos anuales de 25.000 dólares o más. Además,
mostraron que esta situación ha empeorado entre 1960 y 1986 [1].

En los EUA, dentro de grupos de personas que tienen ingresos similares,
los afroamericanos tienen un estado de salud peor (y que empeora), en
comparación con los caucásicos, para muchas enfermedades incluyendo el
asma, la diabetes, la hipertensión (presión sanguínea alta), las
principales enfermedades infecciosas, y varios tipos de cáncer [3].
Entre los investigadores que han estudiado esos problemas, se piensa
que la base de esas diferencias de salud es el racismo, no la genética
[1].

Como hemos reportado previamente (REHW #497), ahora varios estudios han
revelado dos hechos importantes sobre la relación entre la riqueza y la
salud:

1. Entre países distintos, no hay una relación entre el producto
doméstico bruto (GDP, por sus siglas en inglés) --una medida
convencional de riqueza-- y la salud. En otras palabras, comparando
países con niveles similares de industrialización, es bastante posible
que las personas en los países más pobres estén más sanas que las
personas en los países más ricos. El nivel de los ingresos como tal no
determina la salud o la longevidad.

2. Por el otro lado, dentro de cada uno de los países, existe una
relación consistente entre la salud y el tamaño de la brecha que separa
a ricos y pobres. Los países con la mayor esperanza de vida al momento
de nacer son aquellos con la menor diferencia en los ingresos y la
menor proporción de personas viviendo en pobreza relativa. Tales países
(por ejemplo, Suecia) generalmente tienen una mayor esperanza de vida
que los países que son más ricos pero toleran desigualdades más
grandes, como los EUA.

Dentro de los EUA, las comparaciones entre los estados han llevado a
conclusiones similares: no es el nivel de ingresos promedio en un
estado lo que determina la condición de la salud --es el tamaño de la
brecha entre ricos y pobres en un estado lo que determina la salud.

George Kaplan y sus colegas de la Universidad de California, en
Berkeley, midieron la desigualdad en los 50 estados como el porcentaje
de los ingresos totales recibidos por el 50% de los hogares menos
adinerados [4]. La desigualdad varió entre un 17% en Louisiana y
Mississippi y un 23% en Utah y New Hampshire. En otras palabras, por
esta medición, Utah y New Hampshire tienen la distribución de ingreso
más EQUITATIVA, mientras que Louisiana y Mississippi tienen la
distribución de ingreso más DESIGUAL.

Esta medida de la desigualdad de los ingresos fue comparada entonces a
la mortalidad ajustada por edades para todas las causas de muerte, y
apareció un patrón: cuanto más desigual es la distribución de los
ingresos, mayor es la mortalidad. Por ejemplo, en Louisiana y
Mississippi, la mortalidad ajustada por edades es de unas 960 personas
por cada 100.000, mientras que en New Hampshire es de unas 780 personas
por cada 100.000 y en Utah es de unas 710 personas por cada 100.000. El
panorama no cambió al ajustar estos resultados al ingreso promedio en
cada estado: en otras palabras, lo que mejor predice la mortalidad es
la brecha entre ricos y pobres dentro de cada estado, y no el ingreso
promedio de cada estado.

La desigualdad está aumentando en todo el mundo, tanto entre los
diferentes países como dentro de los países. Para el año de 1996, de
174 países, 89 estaban peor, económicamente, de lo que habían estado
una década antes. En 70 países en vías de desarrollo, los ingresos son
más bajos ahora de lo que fueron en las décadas de 1960 y 1970 [5]. Y
el nivel de desigualdad ya es asombroso. Por ejemplo, en 1996, 358
multimillonarios controlaron activos más grandes que la combinación de
los ingresos anuales de los países que representan el 45 por ciento de
la población mundial (2,5 mil millones de personas) [5]. Entre 1961 y
1991, la proporción de los ingresos del 20% más rico de la población
mundial al 20% más pobre aumentó de un 30:1 hasta un 61:1 [2].

Dentro de los EUA, la desigualdad es más grande ahora, de lo que lo ha
sido por 50 años, y está empeorando. Los EUA se encuentran ahora entre
un grupo de países, incluyendo a Brasil y Guatemala, en los que el
ingreso nacional per capita es, por lo menos, cuatro veces el ingreso
promedio del 20 por ciento más pobre [5]. En los EUA, entre 1980 y
1990, la desigualdad de ingresos aumentó en todos los estados excepto
en Alaska [1]. La desigualdad en la distribución de los ingresos y la
riqueza [6] ha estado aumentando en los EUA durante aproximadamente
unos 20 años [7, 8, 9, 10]. En 1977, el 5% más rico de los
estadounidenses captó un 16,8% del ingreso total de la nación; para
1989 ése mismo 5% estaba captando un 18,9%. Durante los 4 años de la
presidencia de Clinton, el 5% más rico ha aumentado su parte del total
a más de un 21%, "una tasa de aumento sin precedentes", según la
revista británica ECONOMIST [11].

La desigualdad en la distribución de la riqueza en los EUA es incluso
mayor que la desigualdad en los ingresos. En 1983, el 5% más rico de
los estadounidenses poseía un 56% de todas las riquezas en los EUA;
para 1989, el mismo 5% había aumentado su tajada del pastel a un 62%
[10, pág. 29].

Estas tremendas desigualdades se traducen directamente a enfermedades y
muerte para aquellos que tienen el extremo corto de la cuerda.

Como dijera recientemente el Dr. Donald M. Berwick, un pediatra de
Boston: "Díganme la raza de alguien. Díganme su ingreso. Y díganme si
fuma. Las respuestas a esas tres preguntas me dirán más acerca de su
longevidad y estado de salud que cualquier otra pregunta que yo pudiera
formular" [3].

¿No es tiempo ya de que la comunidad de la salud pública --médicos,
especialistas de salud pública y ambientalistas-- reconozca que la
pobreza, la desigualdad y el racismo causan enfermedades y muerte? Dado
lo que la ciencia nos dice ahora, la política médica --incluyendo el
entrenamiento médico-- debería apuntar a combatir y eliminar la
pobreza, la desigualdad y el racismo, de la misma manera en que ahora
apunta a combatir y eliminar las enfermedades infecciosas y el cáncer
[2]. Con los costos de la asistencia médica sobrepasando ahora la cifra
de un billón de dólares cada año en los EUA, las iniciativas anti
pobreza y anti racismo serían económicamente eficientes y también
humanas.

--Peter Montague (National Writers Union, UAW Local 1981/AFL-CIO)

=====

[1] Oliver Fein, "The Influence of Social Class on Health Status:
American and British Research on Health Inequalities," JOURNAL OF
GENERAL INTERNAL MEDICINE Vol. 10 (October, 1995), págs. 577-586.

[2] Andrew Haines, Michael McCally, Whitney Addington, Robert S.
Lawrence, Christine Cassel, y Oliver Fein, "Poverty and Health: The
Role of Physicians," ANNALS OF INTERNAL MEDICINE (en imprenta).

[3] Peter T. Kilborn, "Black Americans Trailing Whites in Health,
Studies Say," NEW YORK TIMES January 26, 1998, pág. A16.

[4] George A. Kaplan y otros, "Inequality in income and mortality in
the United States: analysis of mortality and potential pathways,"
BRITISH MEDICAL JOURNAL Vol. 312 (April 20, 1996), págs. 999-1003.

[5] Barbara Crossette, "U.N. Survey Finds World Rich-Poor Gap
Widening," NEW YORK TIMES July 15, 1996, pág. A3.

[6] La riqueza es el valor neto de un hogar, calculado al sumar el
valor actual de todos los activos que posee un hogar (cuentas
bancarias, acciones, bonos, seguros de vida, fondos de inversiones
mobiliarias, casas, negocios no corporativos, bienes duraderos tales
como automóviles y aparatos grandes, y el valor de los derechos de
pensión), y restando luego el valor de todos los pasivos (deudas de
consumo, balances hipotecarios, y otras deudas sobresalientes).

[7] Sheldon Danziger y otros, "How the Rich Have Fared, 1973-1987,"
AMERICAN ECONOMIC REVIEW Vol. 79 (May, 1989), págs. 310-314.

[8] McKinley L. Blackburn y David E. Bloom, "Earnings and Income
Inequality in the United States," POPULATION AND DEVELOPMENT REVIEW
Vol. 13, No. 4 (December, 1987), págs. 575-609.

[9] Johan Fritzell, "Income Inequality Trends in the 1980s: A Five-
Country Comparison," ACTA SOCIOLOGICA Vol. 36 (1993), págs. 47-62.

[10] Edward N. Wolff, TOP HEAVY; A STUDY OF THE INCREASING INEQUALITY
OF WEALTH IN AMERICA (New York: Twentieth Century Fund, 1995). Aunque
este es un estudio de desigualdad de la riqueza, el capítulo 6 trata
sobre la desigualdad de ingresos.

[11] "Up, down and standing still," THE ECONOMIST February 24, 1996,
págs. 30, 33.

Palabras claves: u.s.; uk; pobreza y salud; ingreso y salud; riqueza y
salud; desigualdad; longevidad; estadísticas de morbilidad; raza y
salud; afroamericanos; la; nh; ut; ms; chicago; política médica;
equidad; justicia ambiental; black report; whitehall studies; brasil;
guatemala;

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