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#682 - Errores Médicos, 12-Jan-2000

En 1999, instituciones de la corriente dominante revelaron que uno de
los asesinos más grandes en los E.U.A. lo constituyen los errores
médicos.

** El diario NEW YORK TIMES reportó que 5% de las personas admitidas en
los hospitales, o aproximadamente 1,8 millones de personas por año en
los E.U.A. contraen una infección mientras están allí [1]. Tales
infecciones se denominan "yatrogénicas" -que significa "provocadas por
un médico" o de manera más general, "causadas por los cuidados
médicos". Las infecciones yatrogénicas son directamente responsables de
20.000 muertes entre los pacientes de los hospitales en los E.U.A. cada
año, y ellas contribuyen a unas 70.000 muertes adicionales, según el
Centro federal para el Control de Enfermedades (Centers for Disease
Control, CDC). El costo en dólares de las infecciones yatrogénicas es
de 4,5 millardos, según el CDC.

La tasa de las infecciones yatrogénicas ha aumentado 36% en los pasados
20 años [1], en parte debido a que ahora las personas que ingresan en
los hospitales están más enfermas y son más vulnerables que hace 20
años, y por otra parte debido a que el uso excesivo de antibióticos ha
creado microbios asesinos resistentes a estos antibióticos.

** Una gran parte del problema la constituyen los trabajadores de la
salud que no logran lavarse las manos correctamente, reportó el
TIMES. "Las manos son la cosa más peligrosa que hay en el hospital",
dice el Dr. Robert A. Weinstein, director de enfermedades infecciosas
de la Oficina de Servicios Sanitarios del Condado de Cook (Cook County
Bureau of Health Services) en Chicago. Un estudio llevado a cabo en el
Centro Médico de la Universidad de Duke encontró que sólo 17% de los
médicos que tratan pacientes en una unidad de cuidados intensivos se
lavaban las manos correctamente [1].

Una alternativa a lavarse las manos sería el uso de guantes de látex.
Desafortunadamente, muchos trabajadores de la salud ven los guantes
como algo con lo cual pueden protegerse ellos mismos exclusivamente -se
los ponen en la mañana y los usan todo el día, lo que equivale a no
lavarse las manos. Un estudio sobre el uso de los guantes en un centro
de cuidados a largo plazo encontró que los guantes se usaban 82% de las
veces que estaba indicado su uso, pero sólo se cambiaban apropiadamente
16% de las veces.

Los hospitales tienen pocos incentivos para seguir las tasas de
infección entre sus pacientes. "Si no se vigila bien [las infecciones],
no se detectan las infecciones, lo que significa que no existen y todo
se ve muy bien", dice el Dr. William Jarvis, jefe de la división de
Investigación y Prevención del Programa de Infecciones Hospitalarias
del CDC en Atlanta [1].

Se están considerando varios remedios. Uno es exhortar a los
trabajadores de la salud a que se laven las manos con lociones
antimicrobianas con base de alcohol y sin agua, que son tan efectivas
como lavarse las manos de la manera tradicional, pero son más rápidas
de usar y son más suaves que el jabón y el agua.

Otro enfoque es entrenar a los pacientes a que le pregunten a cada
trabajador de la salud que entre en su habitación: "¿se lavó las manos?"

* * *

El "panorama general" de los errores médicos es incluso peor. Un
reporte titulado TO ERR IS HUMAN ("ERRAR ES HUMANO"), publicado por el
Instituto Nacional de Medicina (National Institute of Medicine) (una
sección de la Academia Nacional de Ciencias [National Academy of
Sciences]) encontró en noviembre que cada año los errores médicos matan
entre 44.000 y 98.000 personas (promedio: 71.000) en los hospitales en
los E.U.A. [2].

Cada año ingresan a los hospitales de los E.U.A. unas 33,6 millones de
personas. Entre 2,9% y 3,7% (promedio: 3,3%) de ellas sufren un "evento
adverso" mientras están en el hospital [2, pág. 1]. Un "evento adverso"
se define como un daño causado por el manejo médico, en lugar de ser
causado por la enfermedad o condición patológica subyacente del
paciente [2, pág. 25]. De estos eventos adversos, entre 8,8% y 13,6%
(promedio: 11,2%) son fatales [2, pág. 1]. De todos los eventos
adversos, entre 53% y 58% (promedio: 55,5%) son atribuibles a errores
[2, pág. 22]. Por lo tanto podemos calcular [3] que, en promedio, una
de cada 500 personas que ingresan en un hospital en los E.U.A. muere
por error. (En comparación, la posibilidad de morir en un accidente
aéreo de una aerolínea comercial es de uno por 8 millones de vuelos).
Así, los errores médicos califican como un importante problema de salud
pública. Incluso el cálculo bajo, 44.000 personas muertas por errores
médicos cada año, excede el número de personas que mueren en los E.U.A.
por accidentes de automóviles (43.458 en 1998).

Para aquellos que están acostumbrados a pensar en términos de 1 en un
millón como una mortalidad "aceptable" por errores tecnológicos, 1 en
500 muertes por errores médicos equivalen a 2000 en un millón.

TO ERR IS HUMAN reconoce que la cifra de 1 en 500 pudiera subestimar el
tamaño del problema de muerte por error médico debido a que el cálculo
de 1 en 500 está basado en la información encontrada en los registros
de los pacientes, y muchos errores médicos pudieran no admitirse en los
registros de los pacientes. TO ERR IS HUMAN dice: "La mayoría de los
errores y los problemas de seguridad pasan sin ser detectados y sin ser
reportados, tanto fuera como dentro de las organizaciones de asistencia
médica" [2, pág. 37]. "El silencio envuelve al problema", dice el
reporte [2, pág. 2].

TO ERR IS HUMAN proporciona evidencias de que el cálculo de 1 en 500
pudiera ser bajo. El reporte describe dos estudios que encontraron
tasas de mortalidad debidas a errores médicos, que excedían por mucho
el 1 en 500. Un estudio de 815 pacientes en un hospital universitario
encontró que 36% tuvieron una enfermedad yatrogénica, definida
como "cualquier enfermedad que resulte de un procedimiento diagnóstico,
de cualquier forma de terapia o de algo perjudicial que suceda, que no
sea una consecuencia natural de la enfermedad del paciente". De estos
815 pacientes, 9% tuvieron enfermedades yatrogénicas que amenazaron sus
vidas o que les produjeron una invalidez considerable, y para otro 2%,
se piensa que las enfermedades yatrogénicas contribuyeron a la muerte
del paciente [2, pág. 26]. Así que este estudio encontró que 10 de 500,
ó 1 de 50 pacientes murieron por un error médico.

Un segundo estudio consideró 1047 pacientes que ingresaron a dos
unidades de cuidados intensivos y una unidad de cirugía en un hospital
universitario grande. De las 1047 personas estudiadas, 480 (46%)
tuvieron un "evento adverso" donde un evento adverso se definió
como "una situación en la que se tomó una decisión inapropiada cuando,
en el mismo momento, pudo haberse escogido una alternativa apropiada"
[2, pág. 26]. Para 185 pacientes (18%), el evento adverso fue serio,
produciendo invalidez o la muerte.

Una clase importante de errores médicos son los errores cometidos con
los medicamentos -darle a un paciente las medicinas equivocadas, la
dosis equivocada o combinaciones inapropiadas de medicinas. TO ERR IS
HUMAN calcula que los errores cometidos con los medicamentos, tanto
dentro como fuera de los hospitales, mataron a 7.391 personas en los
E.U.A. en 1993 [2, pág. 27], pero el reporte reconoce que: "Los
cálculos actuales de la incidencia de errores cometidos con los
medicamentos sin duda son bajos porque muchos errores pasan sin ser
documentados y sin ser reportados" [2, pág. 29]. Como los médicos
recetan más medicinas, el problema parece empeorar. Entre 1983 y 1993,
las muertes de los pacientes por errores cometidos con los medicamentos
en los hospitales aumentaron 2,4 veces, mientras que las muertes por
errores cometidos con los medicamentos entre los pacientes ambulatorios
aumentaron en una asombrosa proporción de 8 veces [2, pág. 28].

TO ERR IS HUMAN reporta que los médicos frecuentemente no consideran
las posibles interacciones entre las medicinas que le recetan a un
paciente. El reporte dice: "Los médicos no revisan rutinariamente para
descartar las interacciones potenciales entre las medicinas, incluso
cuando la información de la historia de los medicamentos se encuentra
fácilmente disponible". TO ERR IS HUMAN continúa describiendo un
estudio de 424 pacientes escogidos al azar en la sala de emergencias de
un hospital. Casi la mitad de estos pacientes (199, ó 47%) recibieron
nuevos medicamentos como resultado de su visita al hospital y 10% de
aquellos -19 individuos, ó 4,7% del grupo estudiado- recibieron
medicamentos que agregaban "interacciones adversas potenciales". "En
todos los casos", TO ERR IS HUMAN reporta, "había un registro de la
historia de los medicamentos de los pacientes y estaba a disposición de
los médicos" [2, pág. 33].

Los niños y las personas mayores son especialmente propensos a los
errores cometidos con los medicamentos, principalmente en relación a
dosis incorrectas. En un estudio de cuatro años de una unidad
pediátrica de cuidados intensivos, ocurrieron daños yatrogénicos
debidos a errores cometidos con los medicamentos en 3,1% de 2147 niños -
un índice de un (1) daño yatrogénico por cada 33 admisiones en la
unidad de cuidados intensivos [2, pág. 29].

Un estudio de 1987 encontró que los médicos recetaban medicamentos
inapropiados para casi 25 por ciento de todas las personas mayores [2,
pág. 33].

Y los médicos no son la única parte de este problema. Un estudio de los
farmacéuticos en Massachusetts encontró que, en un año, 2,4 millones de
prescripciones (4% de todas las prescripciones) eran preparadas
incorrectamente en la farmacia. Ochenta y ocho por ciento de estos
errores farmacéuticos incluían darles a los pacientes el fármaco
equivocado o en la potencia equivocada [4].

Por último, los datos disponibles acerca de los errores cometidos con
los medicamentos probablemente subestiman el verdadero tamaño del
problema. TO ERR IS HUMAN dice: "Los cálculos actuales de la incidencia
[presencia] de errores cometidos con los medicamentos indudablemente
son bajos debido a que muchos errores pasan sin ser documentados ni
reportados" [2, pág. 29].

TO ERR IS HUMAN reconoce que la verdadera mortalidad por los errores
médicos pudiera exceder la proporción de 1 en 500 por otras razones. La
proporción de 1 en 500 es la mortalidad en el hospital. "Aunque muchos
de los estudios disponibles han estado enfocados hacia el escenario
hospitalario, los errores médicos presentan un problema en todos los
escenarios, no sólo en los hospitales" [2, pág. 2]. Y: "...Pocas
investigaciones, si las hay, han estado enfocadas hacia los errores o
eventos adversos que suceden fuera del escenario hospitalario; por
ejemplo, en las clínicas de cuidados ambulatorios, los centros
quirúrgicos, los consultorios médicos, en la asistencia sanitaria en el
hogar o en los cuidados suministrados por pacientes, sus familias y sus
amigos en la casa" [2, pág. 25]. No se ha reportado la mortalidad por
los errores médicos en los hogares de ancianos. Sin embargo, un estudio
de los medicamentos en los hogares de ancianos estimó que, por cada
dólar gastado en medicinas de prescripción, se gastan 1,33 dólares en
tratar los daños yatrogénicos y las muertes causadas por aquellas
medicinas.

TO ERR IS HUMAN presenta una serie de recomendaciones para aumentar la
seguridad médica. La meta declarada es reducir las muertes por errores
médicos en los hospitales a 1 en 1000 en 5 años. La manera recomendada
para lograr la meta es volver caros los errores médicos: "La meta total
de las recomendaciones es que el medio externo origine suficiente
presión para volver costosos los errores para las organizaciones y los
proveedores de asistencia médica, de manera que sean persuadidas para
tomar acciones que aumenten la seguridad", dice el reporte [2, pág. 3].

Así que la Academia Nacional de Medicina (National Academy of Medicine)
reconoce que los motivos loables ("Primero que todo, no hacer daño"),
las buenas intenciones, los años de entrenamiento especializado y el
cumplimiento voluntario no pueden hacer cumplir los protocolos de
seguridad. Lo que funciona es una multa monetaria cuantiosa.

Todos deberíamos recordar esto la próxima vez que el Congreso intente
limitar la oportunidad de los ciudadanos para demandar a las
corporaciones y a los individuos que venden productos o servicios
inseguros, químicos peligrosos y otras tecnologías peligrosas. Los
litigios por agravios y las multas inflexibles nos proporcionan la
mayor esperanza para limitar el comportamiento perjudicial.

--Peter Montague

=====

[1] Emily Yoffe, "Doctors Are Reminded, 'Wash Up!'," NEW YORK TIMES
November 9, 1999, pág. F-1.

[2] Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, y Molla S. Donaldson, editores,
TO ERR IS HUMAN; BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM (Washington, D.C.:
National Academy Press, 1999). ISBN 0-309-06837-1.

[3] Usando los datos de TO ERR IS HUMAN (págs. 1 y 22), la probabilidad
promedio de muerte por error médico después de haber sido admitido en
un hospital es: la probabilidad de un "evento adverso" causado por el
manejo médico (0,033) multiplicada por la probabilidad de que el evento
adverso sea fatal (0,112) multiplicada por la probabilidad de que el
evento adverso haya sido causado por un error humano (0,555); así que:
0,033 * 0,112 * 0,555 = 0,002 = 1/500. El cálculo bajo de las muertes
en los hospitales es: 33,6E6 * 0,029 * 0,088 * 0,53 = 43.700; el
cálculo alto de las muertes es: 33,6E6 * 0,037 * 0,136 * 0,58 = 98.000.

[4] Tuvimos que hacer algunas suposiciones para derivar la cantidad de
4%. TO ERR IS HUMAN, pág. 33, dice que 2,4 millones de prescripciones
fueron preparadas incorrectamente en Massachusetts en un año reciente.
No sabemos cuántas prescripciones son preparadas en total en un año en
Massachusetts, pero podemos calcular la cantidad de esta manera: TO ERR
IS HUMAN, pág. 27, dice que en 1998 fueron preparadas 2,5 millardos de
prescripciones en los E.U.A. En 1998, la población de los E.U.A. era de
aproximadamente 270 millones de personas, de manera que cada persona se
hizo preparar 9,2 prescripciones (en promedio) en 1998. En 1997, la
población de Massachusetts era aproximadamente 2,32% de la población de
los E.U.A.; así que en 1998, cuando la población de los E.U.A. era de
270 millones, la población de Massachusetts era probablemente de
aproximadamente 6,3 millones de personas. Si cada persona se hizo
preparar 9,2 prescripciones en 1998, entonces el total de
prescripciones preparadas en Massachusetts fue de aproximadamente 58
millones. Por esto, 2,4 millones de errores representan un índice de
errores de aproximadamente 4%.

Palabras claves: errores médicos; estadísticas de mortalidad;
estadísticas de morbilidad; hospitales; infecciones;

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