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#759 - Desafío Para Los Profesionales De La Salud -Cambio En Los Patrones De Las Enfermedades: La Salud Humana Y El Medio Ambien

[Este ensayo apareció por primera vez en la revista SAN FRANCISCO
MEDICINE de noviembre- diciembre de 2002, Volumen 75, No. 9. Ver
http://www.sfms.org/sfm/sfm1102b.htm.]

Por Ted Schettler, MD, MPH*

Para la mayoría de nosotros, la herencia genética tiene un papel
limitado a la hora de determinar nuestra salud. Más importante es dónde
y cómo vivimos, trabajamos y jugamos -la calidad de lo que bebemos,
comemos y respiramos. Desde el momento de la concepción, durante el
desarrollo y en la edad adulta temprana y tardía, los factores
ambientales bien tienen un impacto directo sobre los tejidos biológicos
o influyen la expresión génica y determinan subsecuentes riesgos de
enfermedades.

A pesar de que la relación entre las exposiciones a los contaminantes
ambientales y su impacto sobre la salud se conocen desde hace siglos,
las investigaciones recientes documentan una lista en expansión de
efectos no reconocidos anteriormente debidos a exposiciones fetales o
infantiles [1]. El feto y el niño en desarrollo son especialmente
vulnerables a las agresiones tóxicas. Durante este tiempo las células
se están dividiendo velozmente y el crecimiento es dramático. Diversos
eventos, incluyendo el desarrollo del cerebro y de los sistemas
endocrino, reproductor e inmune, son excepcionalmente propensos a
sufrir trastornos que con frecuencia son permanentes. Para agravar el
problema, libra por libra, con frecuencia los niños resultan expuestos
desproporcionadamente a agentes ambientales tóxicos por la manera en
que respiran, comen, beben y juegan. Además, las rutas inmaduras de
destoxificación en los niños frecuentemente resultan en un aumento del
impacto de las exposiciones tóxicas en comparación con los adultos.

Las pequeñas exposiciones a substancias como el plomo, el mercurio o
los bifenilos policlorados (PCB, por sus siglas en inglés) -los cuales
no tienen un impacto apreciable en los adultos- pueden perjudicar
permanentemente el cerebro en desarrollo de un niño, si la exposición
ocurre durante un momento de vulnerabilidad. Las exposiciones tempranas
a la dioxina o a los bifenilos policlorados (PCB) -químicos de
actividades industriales que se bioacumulan en las grasas de la dieta-
dañan el sistema inmune en desarrollo, volviendo al niño más propenso a
las infecciones [2]. Los riesgos de padecer asma y presión sanguínea
alta resultan aumentados por las exposiciones ambientales tempranas [3,
4]. Investigaciones recientes de Suecia concluyen no sólo que los
factores ambientales tienen un papel más importante que la herencia
genética en el origen de la mayoría de los cánceres, sino también que
el riesgo de contraer cáncer queda establecido en su mayor parte
durante los primeros 20 años de vida [5, 6].

Los desarrollos tecnológicos han reducido dramáticamente la mortalidad
resultante de muchas enfermedades. En muchos casos, sin embargo, la
frecuencia de las enfermedades está aumentando, aunque para algunas
afecciones sin mecanismos de rastreo estandarizados, las tendencias son
difíciles de determinar con exactitud. La carga de los patrones
actuales de las enfermedades y discapacidades es enorme y tiene un
precio terrible para los individuos, las familias y las comunidades.
Casi 12 millones de niños en los EE.UU. (17 por ciento) sufren de una o
más discapacidades del desarrollo, incluyendo la sordera, la ceguera,
la epilepsia, los defectos del habla, la parálisis cerebral, los
retrasos en el crecimiento y el desarrollo, los problemas de conducta o
los problemas de aprendizaje [7]. Tan sólo los problemas de aprendizaje
afectan de 5 a 10 por ciento de los niños en las escuelas públicas, y
estas cifras parecen ir en aumento.

El síndrome de inatención e hiperactividad afecta por lo bajo de 3 a 6
por ciento de todos los niños escolares, y las cifras pueden ser
considerablemente mayores. El índice de autismo parece estar
aumentando, aunque gran parte de este aumento aparente puede ser debido
a un aumento de los casos reportados. El índice ajustado por la edad
del cáncer de testículo, pulmón (en mujeres), próstata, hígado, linfoma
no Hodgkin, tiroides, riñón, seno, cerebro, esófago, vejiga y melanoma,
ha aumentado constantemente a lo largo de los pasados 25 años [8].
Algunos defectos de nacimiento, incluyendo los trastornos del sistema
reproductor masculino y algunas formas de enfermedad cardíaca
congénita, son cada vez más comunes [9, 10]. Las cuentas espermáticas y
la fertilidad están en declive en algunas áreas de los EE.UU. y en
otras partes del mundo [11]. El asma es más común y más severa que
nunca antes [12]. Los factores genéticos explican mucho menos de la
mitad de la varianza poblacional para la mayoría de estas condiciones.
Aunque el fumar y la exposición al sol son factores de riesgo bien
reconocidos para algunas afecciones, el mejor entendimiento del
desarrollo del cerebro y de los sistemas inmune, reproductor,
respiratorio y cardiovascular lleva a la conclusión de que otros
factores ambientales tienen un papel importante en la determinación de
los patrones actuales de enfermedades.

De la manera limitada en que los profesionales de la salud tratan los
factores ambientales, si es que los tratan, la mayoría de ellos
concentra casi toda su atención en el comportamiento personal, como el
fumar, el abuso de substancias o el uso de cremas con filtros solares.
Estos son más fáciles de tratar por las personas que los problemas más
complejos como la contaminación del aire y el agua, los basureros de
desechos peligrosos, los sistemas agrícolas que inevitablemente
resultan en la exposición de los trabajadores agrícolas a los
pesticidas, y la contaminación por mercurio por una dieta de pescado.
Las condiciones ambientales globales, sin embargo, están cambiando
junto con el cambio en el patrón de enfermedades y discapacidades, y
nuestra comprensión cada vez mayor de la importancia de los factores
ambientales a la hora de determinar la salud de los individuos y las
poblaciones, le confiere a la profesión médica una responsabilidad
nueva y especial.

Tenga en cuenta que [13, 14]:

** Más de 6 mil millones de personas habitan el planeta y los cálculos
medianos razonables predicen que habrá de 9 a 10 mil millones de
personas para mediados de siglo. Se necesitarían dos "tierras" y media
más para mantener a la población de hoy en día si cada persona usara
tantos recursos como usan los estadounidenses sobre una base per cápita.

** La liberación de químicos que agotan el ozono, usados con propósitos
industriales y agrícolas, ha reducido la capa de ozono de la
estratósfera y probablemente sea un factor importante en el aumento del
índice del melanoma maligno.

** La concentración de dióxido de carbono en la atmósfera ha aumentado
en casi 30 por ciento en los últimos 150 años. El dióxido de carbono es
un gas invernadero que contribuye al calentamiento global. La
contaminación peligrosa del aire, en general, es lo normal en la mayor
parte de los EE.UU. y el resto del mundo.

** Los seres humanos son responsables de más fijación de nitrógeno en
la atmósfera que todas las demás fuentes sumadas. Los nitratos
contaminan las aguas subterráneas, las aguas superficiales y el aire a
concentraciones tóxicas.

** Los seres humanos son responsables de la mayor parte del mercurio
depositado sobre la superficie de la tierra. El mercurio entra en la
cadena alimenticia, en donde se bioacumula. En la mayoría de los
estados, los peces de agua dulce y marinos están suficientemente
contaminados con mercurio como para que se requiera advertir a las
mujeres en edad fértil para que limiten su consumo debido a los riesgos
para el desarrollo fetal del cerebro.

** Grandes cantidades de especies de plantas y animales han sido
llevadas a la extinción y la mayoría de las pesquerías marinas están
severamente reducidas. Más de la mitad de los arrecifes de coral del
mundo se encuentran amenazados por actividades humanas.

** Además de los productos presentes naturalmente como el plomo y el
mercurio que son extraídos de la tierra, nuevos químicos sintéticos
industriales contaminan los ecosistemas del mundo, sus habitantes
humanos y no humanos, su leche materna y las yemas de sus huevos, sus
folículos ováricos, su fluido amniótico y su meconio. La toxicidad de
la mayoría es poco conocida.

** De los casi 85.000 químicos en el inventario federal, casi 3.000 son
producidos en exceso de 1 millón de libras cada año. Para estos
químicos de alto volumen de producción (HPV, por sus siglas en inglés),
los datos de toxicidad son sorprendentemente escasos. Para 75 por
ciento de ellos, incluso los resultados de las pruebas básicas de
toxicidad no están a la disposición del público [15]. En los EE.UU.,
según el Inventario de Descargas Tóxicas en el Ambiente del año 2000
(2000 Toxics Release Inventory), más de 6,2 mil millones de libras de
los químicos tóxicos enumerados, incluyendo 2 mil millones de libras de
neurotóxicos conocidos o sospechosos, fueron liberadas en el medio
ambiente por emisores importantes a los que por ley federal se les
exige presentar informes. Las emisiones de las industrias pequeñas y de
los comercios de los vecindarios no se pueden cuantificar. También se
desconoce en su mayor parte el alcance de la exposición por estas
liberaciones y por el uso de diversos productos de consumo que los
contienen, pero las encuestas basadas en la población nos dan un
indicio de la ubicuidad de las exposiciones [16].

A medida que la revolución industrial ha seguido extendiéndose durante
el último siglo, los seres humanos han alterado fundamentalmente el
medio ambiente local y global. Vemos señales y cambios de patrones en
el desarrollo de los niños y en la subsiguiente incidencia y
distribución de enfermedades que merecen atención seria. La comunidad
médica está siendo desafiada a ampliar su alcance de responsabilidad
para abarcar una evaluación y una respuesta más ecológicas frente al
emergente patrón de enfermedades y discapacidades.

Temprano en su entrenamiento, a los profesionales de la salud se les
enseña a preguntar acerca de la familia y la historia social de sus
pacientes o clientes. Esto no es suficiente. El conocimiento específico
del medio ambiente del hogar, la comunidad, el lugar de trabajo y la
escuela es esencial para identificar riesgos y planificar estrategias
preventivas. La educación médica tiene que incorporar en su curriculum
los nuevos conocimientos del papel del medio ambiente en el desarrollo
de las enfermedades y discapacidades. Los profesionales de la salud
también pueden tener papeles importantes en debates de políticas al
nivel comunitario, estatal o nacional. La brecha entre la práctica
médica y la práctica de la salud pública que comenzó a principios del
siglo 20 no se ha cerrado lo suficiente. Los profesionales de la salud
pueden convertirse en fuertes defensores del aire y agua limpios, de
las comunidades libres de basureros de desechos peligrosos y de las
escuelas libres de químicos y moho tóxicos.

El público apoya un complejo médico-industrial grande, pero ese apoyo
no es ilimitado. Es hora de que la comunidad médica reexamine sus
prioridades y su contrato social con el público, y que integre
totalmente y de manera creativa en los cuidados médicos de rutina lo
que sabemos acerca de las causas del cambio en los patrones de las
enfermedades y las discapacidades [17].

==========

* El Dr. Schettler forma parte del personal médico del Centro Médico de
Boston y tiene una consulta clínica en el Centro de Salud de la
Comunidad del Este de Boston. Es director científico de la red Science
and Environmental Health Network (http://www.sehn.org). El Dr.
Schettler es coautor del libro GENERATIONS AT RISK: REPRODUCTIVE HEALTH
AND THE ENVIRONMENT ("GENERACIONES EN RIESGO: LA SALUD REPRODUCTORA Y
EL MEDIO AMBIENTE"), en el cual se estudian los efectos sobre la salud
reproductora y del desarrollo por la exposición a una variedad de
tóxicos ambientales. También es coautor del libro IN HARM'S WAY: TOXIC
THREATS TO CHILD DEVELOPMENT ("EN EL CAMINO DEL PELIGRO: AMENAZAS
TOXICAS AL DESARROLLO INFANTIL"), que discute el impacto de las
exposiciones ambientales en el desarrollo neurológico en niños. (Ver
SYMA #712.)

[1] National Research Council. SCIENTIFIC FRONTIERS IN DEVELOPMENTAL
TOXICOLOGY AND RISK ASSESSMENT. National Academy Press, Washington DC,
2000.

[2] Weisglas-Kuperus N, Patandin S, Berbers G, et al. Immunologic
effects of background exposure to polychlorinated biphenyls and dioxins
in Dutch preschool children. ENVIRONMENTAL HEALTH PERSPECTIVES 108
(12):1203-1207, 2000.

[3] Sorensen N, Murata K, Budtz-Jorgensen E, et al. Prenatal
methylmercury exposure as a cardiovascular risk factor at seven years
of age. EPIDEMIOLOGY 10(4):370-375, 1999.

[4] Peden D. Development of atopy and asthma: candidate environmental
influences and important periods of exposure. ENVIRONMENTAL HEALTH
PERSPECTIVES 108(suppl 3):475-482, 2000.

[5] Czene K, Lichtenstein P, Hemminki K. Environmental and heritable
causes of cancer among 9.6 million individuals in the Swedish family-
cancer database. INTERNATIONAL JOURNAL OF CANCER 99:260-266, 2002.

[6] Hemminki K, Li X. Cancer risks in second-generation immigrants to
Sweden. INTERNATIONAL JOURNAL OF CANCER 99:229-237, 2002.

[7] Schettler T, Stein J, Reich F, Valenti M. IN HARM'S WAY: TOXIC
THREATS TO CHILD DEVELOPMENT. Greater Boston Physicians for Social
Responsibility, 2000. http://www.igc.org/psr.

[8] SEER Cancer Statistics Review, 1973-1996. Bethesda MD: National
Cancer Institute.

[9] The Pew Environmental Health Commission.
http://pewenvirohealth.jhspu.edu.

[10] Paulozi L. International trends in rates of hypospadias and
cryptorchidism. ENVIRONMENTAL HEALTH PERSPECTIVES 107(4):297-302, 1999.

[11] Swan S, Elkin E, Fenster L. Have sperm densities declined? A
reanalysis of global trend data. ENVIRONMENTAL HEALTH PERSPECTIVES
105:1228-1232, 1997.

[12] The Pew Environmental Health Commission.
http://pewenvirohealth.jhspu.edu.

[13] Vitousek P, Mooney H, Lubchenco J, Melillo J. Human domination of
earth's ecosystems. SCIENCE 277:494-499, 1997.

[14] LIFE SUPPORT: THE ENVIRONMENT AND HUMAN HEALTH. Ed: McCally M.
Cambridge, MA: MIT Press, 2002.

[15] Environmental Defense Fund. TOXIC IGNORANCE: THE CONTINUING
ABSENCE OF BASIC HEALTH TESTING FOR TOP-SELLING CHEMICALS IN THE U.S.
1997.

[16] Centers for Disease Control and Prevention. NATIONAL REPORT ON
EXPOSURE TO ENVIRONMENTAL CHEMICALS. 2001. www.cdc.gov.

[17] Lubchenco J. Entering the century of the environment: a new social
contract for science. SCIENCE 279:491-497, 1998.

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